- Em 1º de janeiro de 2022, os americanos estarão protegidos contra o recebimento de contas médicas inesperadas de acordo com a Lei Sem Surpresas.
- Contas médicas surpreendentes ocorrem quando um paciente vê um provedor fora da rede sem ter por culpa disso.
- As seguradoras e provedores negociarão as contas de saldo, efetivamente deixando os pacientes fora do meio.
A partir de 1º de janeiro de 2022, uma nova lei entrará em vigor encerrando a cobrança surpresa médica para segurados que recebem atendimento médico de emergência e outros serviços de saúde nos Estados Unidos.
O Congresso aprovou a Lei Sem Surpresas em dezembro passado com apoio bipartidário, estabelecendo novas salvaguardas federais contra contas médicas inesperadas.
Mas que tipos de contas médicas são cobertas pela lei, como protegem os consumidores e afetam os custos de saúde e os prêmios gerais?
A Healthline conversou com dois especialistas em políticas de saúde para esclarecer essas questões.
A lei Sem Surpresas define clinicamente uma surpresa em um contexto específico.
“Isso é importante porque há muitas situações que podem ser surpreendentes, mas não caem neste balde oficial de contas médicas repentinas”, disse ele. Jack Howadley, Ph.D., Professor Pesquisador Emérito do Institute for Health Policy na McCourt School of Public Policy da Georgetown University.
Essas situações podem incluir o não conhecimento de que seu plano de seguro saúde tem uma franquia alta ou que um determinado procedimento está custando muito caro.
Embora esses projetos de lei possam certamente ser uma surpresa, eles não são cobertos pela Lei Sem Surpresas.
“Quando falamos sobre contas médicas surpresa para fins da Lei Sem Surpresas, isso significa situações em que você acaba usando uma unidade de saúde ou um provedor de saúde fora da rede, geralmente, sem culpa própria”, Hodley explicado.
Isso ocorre mais comumente em situações de emergência.
Se uma ambulância o levar a um hospital fora da rede, por exemplo, você poderá receber uma conta médica surpreendentemente cara pelos serviços prestados.
“Não é algo que eu escolhi”, disse Howadley. “Você chegou ao hospital para o qual foi levado.”
Mesmo em hospitais que fazem parte da rede do seu plano de seguro, há casos em que o médico que o atende está fora da rede. Isso pode acontecer durante um procedimento urgente ou eletivo.
“Portanto, mesmo que você faça sua devida diligência e escolha uma instalação da rede e escolha um cirurgião da rede para realizar o procedimento ou um obstetra da rede para entregar seu bebê, enquanto você estiver lá, você também pode ser tratado por um anestesiologista, radiologista ou cardiologista fora da rede ”, disse Huadley. “E, novamente, isso não é algo que você ouviu ou pode controlar.”
Freqüentemente, o resultado desses cenários é uma conta surpresa que pede às pessoas que paguem a “conta do saldo” ou a diferença entre o que a seguradora pagou e a taxa total.
pesquisa encontrada 1 em 5 Situações do departamento de emergência hospitalar podem levar a contas médicas repentinas.
estudos Mostre contas médicas surpreendentes com média de mais de US $ 1.200 para anestesia, US $ 2.600 para assistentes cirúrgicos e US $ 750 para parto.
A Lei Sem Surpresas garante que os pacientes com seguro privado não paguem mais do que o preço dentro da rede quando tratados em instalações fora da rede ou por profissionais de saúde fora da rede sem seu consentimento.
“Em 1º de janeiro, os pacientes estarão protegidos de contas médicas de emergência repentina, emergências não seletivas e ambulâncias aéreas”, disse ele. Christopher Jarmon, Ph.D., professor assistente de administração de saúde na Escola de Administração Henry W. Bloch da Universidade de Missouri-Kansas City.
Atualmente, a lei não cobre ambulâncias terrestres, mas criou um comitê consultivo para desenvolver recomendações sobre divulgação de acusações, proteção de projetos de lei surpresa e mecanismos de fiscalização.
As pessoas ainda podem escolher ser tratadas por profissionais de saúde fora da rede e instalações para procedimentos eletivos, mas a nova lei diz que elas devem ser informadas com antecedência e concordadas.
A Lei Sem Surpresas também fornece um procedimento sobre como lidar com contas de saldo entre prestadores de serviços e seguradoras.
Os dois vão negociar os preços e, se não for possível chegar a uma solução, um juiz independente será chamado para determinar o pagamento justo.
“Mais importante ainda, o paciente sai completamente do meio”, disse Jarmon.
Em setembro, uma nova regra do governo Biden fornecendo mais detalhes sobre como as contas fora da rede seriam liquidadas sob o Ato Sem Surpresas atraiu muitas críticas, especialmente entre grupos de médicos e hospitais.
De acordo com a regra, quando uma disputa vai para arbitragem, o julgamento deve começar com a suposição de que o valor do pagamento elegível (definido como o preço médio na rede para serviços semelhantes oferecidos em uma área) é apropriado para pagar fora de patrocínio da rede.
Outros fatores como experiência do profissional de saúde, tipo de hospital e complexidade do atendimento também podem ser levados em consideração, mas não recebem o mesmo peso.
Várias organizações profissionais de saúde, incluindo a American Hospital Association e a American Medical Association, entraram com ações judiciais, afirmando que esta regra dá às seguradoras uma vantagem injusta.
Alguns também levantaram preocupações de que a Lei Sem Surpresas poderia aumentar os prêmios de saúde.
Jarmon disse que não acha que isso seja uma possibilidade. Na verdade, o Escritório de Orçamento do Congresso estima que a Lei Sem Surpresas foi implementada para reduzir o crescimento do prêmio em 0,5 a 1 por cento na maioria dos anos.
“Acho que é uma estimativa boa e razoável”, disse Jarmon.
Hoadley disse que poderia oscilar de qualquer maneira, dependendo de como serão as negociações dentro da rede no futuro.
“Quando uma seguradora negocia com um grupo de anestesiologistas, por exemplo, qual deveria ser seu valor em um plano de seguro para médicos da rede, esse novo conjunto de regras ofuscará essas negociações”, disse ele. “Isso poderia levar a taxas mais baixas, o que na verdade poderia ajudar os prêmios, ou poderia levar a taxas mais altas, o que poderia levar a prêmios mais altos.”
No entanto, ele não espera que o efeito seja tão bom de qualquer maneira.
“Provavelmente estamos falando de 1 ponto percentual oscilando em uma direção ou outra”, disse ele.
Embora o Ato Sem Surpresas tenha como objetivo impedir que os pacientes sejam surpreendentemente cobrados por médicos, se você recebeu um depois de 1º de janeiro, existem algumas etapas que você pode seguir para corrigi-lo.
“Esperamos que haja algumas dessas situações”, disse Howadley. “Pode levar algum tempo para que as seguradoras, prestadores de serviços e concessionárias entendam as novas regras e ajam de maneira adequada”.
Hoadley recomenda que o primeiro passo seja entrar em contato com sua seguradora de saúde.
“Quando você receber sua explicação sobre os benefícios, ela dirá quanto você deve pagar e quanto a apólice paga, e então você pode comparar com a conta que recebeu da instituição médica e ver se está cobrando mais do que deveria “, disse ele.
Finalmente, de acordo com a nova lei, uma linha de reclamação e um site do Departamento de Saúde e Serviços Humanos serão criados para pessoas que acreditam ter sido faturadas indevidamente por uma surpresa médica.
O Help Desk gratuito Sem Surpresas será 800-985-3059. A linha é comissionada em 1º de janeiro.